Kapitel 16: Die Lorla-first Debatte
Exemplarisch für die unterschiedlichen Positionen war eine vielbeachtete Debatte, die nach Veröffentlichung der 18-Monats-Analyse der CROWN-Studie in der Ausgabe April 2021 des Journal of Thoracic Oncology zwischen den Protagonisten der beiden Konzepte öffentlich ausgetragen wurde.
Dass beide Beiträge im selben Heft unmittelbar nebeneinander erschienen, machte deutlich, dass es sich nicht um eine Randdiskussion handelte.
Die Fachwelt war gespalten.
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Um die Argumente der damaligen Debatte besser nachvollziehen zu können, beginnen wir mit den Überlegungen von Dr. Sai-Hong Ou und Dr. Misako Nagasaka.
Unter dem Titel
“Lorlatinib Should Be Considered as the Preferred First-Line Option”
argumentierten Sai-Hong und Misako leidenschaftlich für einen unmittelbaren Einsatz der Lorla in der Erstlinie.
Für Sai-Hong und Misako sprach vor allem eines für Lorla-first:
Lorla war der wirksamste verfügbare ALK-Inhibitor.
Keine andere randomisierte Erstlinien-Studie hatte bis dahin ein ähnlich niedriges Hazard-Ratio für das progressionsfreie Überleben berichtet.
Hinzu kam ihre außergewöhnliche Aktivität im Gehirn.
Gerade bei einer Erkrankung, bei der im Verlauf mehr als die Hälfte aller Patienten Hirnmetastasen entwickelt, sei eine möglichst frühzeitige und konsequente Kontrolle des zentralen Nervensystems entscheidend.
Die Autoren fassten ihre Position klar zusammen:
”…wir halten Lorlatinib für die bevorzugte Erstlinientherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem ALK-positivem NSCLC.”
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Dr. Ross Camidge hielt im Artikel
“Lorlatinib Should Not Be Considered as the Preferred First-Line Option” dagegen.
Ross widersprach nicht wegen der Wirksamkeitsdaten.
Auch er hielt Lorla für einen außergewöhnlich wirksamen ALK-Inhibitor.
Aber bereits das Zitat aus William Shakespeare; Henry IV, Part2, mit dem Ross seinen Beitrag eröffnete, machte seine Haltung deutlich:
“Schwer ruht das Haupt, das eine Krone trägt”
Die Krone mochte Lorla zustehen.
Leicht zu tragen war sie jedoch nicht.
In seinem Plädoyer für “Save Lorla for later use” stellte er die Frage:
Musste dieses stärkste Medikament wirklich sofort eingesetzt werden?
Oder war es nicht klüger, es für den Zeitpunkt aufzuheben, an dem andere ALK-Inhibitoren ihre Wirkung verloren hatten?
Er erinnerte daran, dass Patienten mit ALK-positivem Lungenkrebs inzwischen häufig viele Jahre lebten und im Verlauf ihrer Erkrankung mehrere wirksame Therapien erhalten konnten.
Deshalb gelte hier nicht zwangsläufig das klassische onkologische Prinzip:
“Das wirksamste Medikament gehört an den Anfang der Therapie”.
Im Gegenteil.
“Bei ALK-positiven Lungenkrebs sind Angstmacherei und therapeutischer Nihilismus fehl am Platz.”, schrieb Ross.
Für fast alle Patienten würde es heute noch weitere Behandlungsmöglichkeiten geben.
Deshalb müsse nicht nur gefragt werden, welches Medikament das längste progressionsfreie Überleben erziele, sondern auch, mit welchem Medikament Patienten über viele Jahre die beste Lebensqualität behalten könnten.
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Im Mittelpunkt der Argumentation von Dr. Camidge standen also die Nebenwirkungen der Lorla.
Besonders die neurokognitiven Veränderungen machten ihm Sorgen.
Deutlich formulierte er:
“Die Nebenwirkungen von Lorlatinib, die den Menschen wirklich Angst machen, hängen damit zusammen, dass Lorlatinib die Patienten tatsächlich verändern kann.“
Er erinnerte daran, dass in der Phase2-Studie etwa jeder fünfte Patient kognitive Störungen entwickelt hatte und Stimmungsschwankungen ebenfalls häufig gewesen waren.
Noch eindringlicher wurde seine Argumentation, als er eine betroffene Patientin zitierte:
“Ich finde, zur Lorla sollte man eigentlich gleich einen Psychologen mitgeliefert bekommen.”
Für Ross Camidge war dies kein theoretisches Argument.
Es war Ausdruck einer Erfahrung, die viele Patienten teilten.
Sein Fazit lautete
“Die Schlussfolgerungen aus der CROWN-Studie gehen zu weit.”
Lorla sei ein hervorragendes Medikament.
Aber erst dann, wenn man sie wirklich brauche.
Den Abschluss seines Artikels formulierte Ross in Abwandlung erneut literarisch:
“Wir sollten keinen falschen König krönen.“
Literatur :
[1] Nagasaka M, Ou S-H I. Lorlatinib Should Be Considered as the Preferred First-Line Option in Patients With Advanced ALK-Rearranged NSCLC. J Thorac Oncol. 2021
[2] Camidge R. Lorlatinib Should Not be Considered as the Preferred First-Line Option in Patients With Advanced ALK Rearranged NSCLC. J Thorac Oncol. 2021